浅析公立医疗机构不涉及产权变动的改制模式下的相关问题

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯


前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；

【案情简介】
1994年6月16日北坞村的宝才和王复订立了房屋买卖合同，约定宝才将其自有北坞村549号三间土坯房卖与王复所有，当时价格77000元，王复购房后投资翻建成180平米的住宅。2008年市政府确定北坞村拆迁改建，宝才及家人基于拆迁补偿利益，以买卖行为无效为由诉至法院，判决还未下达时，村委会同王复订立了安置补偿协议，约定安置王复三口人两套楼房，协议订立后，王复家腾退了房屋。
事后法院判决合同无效，在王复没有反诉、宝才没有起诉的情况下，法院超范围判令宝才赔偿王复家七十二万元（两套楼房的实际价值六百多万元），这些钱王复根本买不到住房，王复提出上诉，二审维持。2010年3月宝才家人又起诉确认补偿安置协议无效，法院同样支持了何春才的主张，政府的腾退方案和这两份判决造成王复家失去住房。
【疑难问题】
2009年市政府主导北坞村腾退工程，由此引发轮回诉讼。宝才眼见拆迁利益，起诉确认合同无效，两级法院违背法理规定，超越当事人的诉辩范围，错误判决，宝才通过确认合同无效，可得到近六百万元的房产，法院在王复未主张赔偿的情况下，擅判过低赔偿，造成司法不公。
基于一方主张拆迁利益、另一方要求居住保障，二者之间发生冲突，法律该保护哪一方的利益？法理依据是什么？需要司法当审者认真考虑。
虽然国务院曾在1999年规定，禁止居民购买农村住宅，从法律上判断，这样的买卖协议目前应按无效处理，但无效的后果和责任如何划分的问题也需要司法实践中认真考虑。
【法理精要】
1、程序正义是司法的基本内涵：
从本案中查知，双方当事人均未提出赔偿诉讼的情况下，法院额外判决出卖人向买受人赔偿损失，从司法程序上看，违背了民事诉讼法无诉无判的规定。尽管双方的争议在交易后十八年才发生，但司法审判的依旧是十八年前的合同事实，并非争议发生时的情况，进入诉讼后考虑的只能是诚信原则及信赖利益的损失情况。
参照北京市二中法院对画家村宋庄李玉兰案件的裁判要旨“考虑到马海涛作为出卖人在出卖时即明知其所出卖的房屋及宅基地属于我国法律禁止流转范围，其在出卖房屋多年后又以违法出售房屋为由主张合同无效，故其应对合同无效承担主要责任。对于李玉兰作为买受人信赖利益损失的赔偿，应当全面考虑出卖人因土地升值或拆迁、补偿所获利益，以及买受人因房屋现值和原买卖价格的差异所造成损失两方面因素予以确定。对于李玉兰信赖利益损失的赔偿，考虑出卖人因土地升值或拆迁、补偿所获利益的因素，参照马海涛出售房屋宅基地区位总价予以确定。故对李玉兰要求马海涛赔偿损失的诉讼请求，理由正当，证据充分，本院对其合理部分予以支持”。
本案中法院未经当事人主张，超越诉讼范围，无诉裁判出卖人赔偿买受人七十二万，买受人提出上诉后，二审以损失过高为由不予支持。出卖人因合同无效获得六百万元的房产，买受人另案以信赖利益起诉追加赔偿，法院不给立案，现实利益难有保障，很有可能沦为无家可归者。
2、诚实信用原则及利益衡平原则在本案中的适用：
从合同法理的角度而言，合同一方的抗辩权赖以产生的法律基础是诚实信用原则，在合同中赋予一方抗辩权就是诚实信用原则的具体体现。
诚实信用原则对抗辩权的指导作用主要体现在三个方面：第一，根据诚实信用原则，如果发生特殊情况使当事人之间的利益关系失去平衡时，法律应当进行调整，使利益平衡得以恢复，由此维持一定的社会经济秩序。第二，诚实信用原则要求合同的双方当事人应当彼此尊重对方的利益，并建立密切的协作关系。第三，诚实信用原则允许当事人行使抗辩权，但不得滥用这项权利。
因此，在司法实践中，判断诉由是否基予正当理由，主要通过审查合同行为是否基于诚实信用原则而作出判断。从另外的一个层面上讲，实质也涉及到司法审判中遇到的价值评判问题。人民法院在审理民事案件时，必须考虑法律到底要保护什么价值？这个价值与其他价值是否冲突？有什么样的冲突？那个价值更为重要？更重要的才能获得法律的支持与保护，只有这样，法院的判决才可以使法律规定的实质内容以一定价值观形式凸现，才能得出合理的、可接受的、社会正义效果的、符合公平的结果。
3、规范土地管理不可牺牲基本生存保障：
居民购买农村房屋，基于居住和生存保障，居住权得到保护属于人权范畴，系人类生存生活的物质基础，尽管允许出卖人对买卖协议提起无效之诉，但买受人的居住权与通过宣告合同无效的方式规范农村土地交易行为，两者的轻重显而易见，动辄以居民购卖农村房屋行为违法无效来支持出卖人的主张，势必造成合同诚信危机及买受人的居住丧失，其后果将使人的基本权利受损，影响社会秩序的稳定，因此，在处理此类案件时，完全可以只宣告合同无效而不支持出卖人对返还利益的主张。
买卖行为发生时，关于城镇居民购买农村房屋的政策和法律不明确，冰冻三尺非一日之寒，造成当年村宅转让，自然有政府监管乏力的问题；十八年后，出卖人起诉确认合同无效，也是基于政府拆迁，如果没有拆迁腾退，买受人依旧居住有保障。政府旧村改造带给村民利好的同时，也应当对出现的问题预以解决。
出卖人为增值利益诉求合同无效，合同无效后，将获得更多额外利益，并非自食其力的投劳投资所得，仅仅是政策原因就可满足损人利已的效果，相比之下，买受人只为居住保障，符合法律规定，应受法律支持。否则，同一合同被判无效，合同中的两方当事人获利有着天地之别，无效给出卖人带来的是百万元的两套楼房，给买受人造成的有可能是流浪街头，虽然说在法律上可以确认合同无效，但基于“任何人不得从自己的过错中得到好处”这一古老原则，司法不应当鼓励失信者。