浅析公立医疗机构不涉及产权变动的改制模式下的相关问题

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯


前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；
国家建材局


玻璃纤维用玻璃球生产企业质量管理规程
1996年5月22日，国家建筑材料工业局

第一章 总则
第一条 为了加强玻璃纤维用玻璃球（以下简称玻璃球）生产企业的质量管理，不断提高产品质量，根据《中华人民共和国产品质量法》和国务院有关规定，特制定本规程。
第二条 企业领导和职工要不断强化质量意识，坚持走质量效益型发展道路，牢固树立“质量第一”和“为用户服务”的思想，强化生产全过程的质量控制，确保从原材料、燃料到成品、包装贮存等都符合技术标准要求。
第三条 企业应制订先进、合理、科学的质量方针和目标。产品质量由企业法定代表人全面负责，质量管理部门行使管理职权。企业内部的收入分配要与工作质量和产品质量挂钩，实行质量否决权。
第四条 企业要严格执行产品标准，并按照ＧＢ／Ｔ19000—ＩＳＯ9000《质量管理和质量保证》系列标准及本规程规定，结合本企业的实际建立健全质量体系，落实质量职能，有条件的企业应编制《质量手册》，并认真贯彻实施。

第二章 机构、人员、职责
第五条 企业应设立质量管理机构和质量检验机构，配备能满足企业质量管理和检验任务需要的管理人员和检验人员并保持相对稳定。检验机构应符合《玻璃球生产企业质检科（室）基本条件》。
第六条 质量管理机构和检验机构负责人须具有工程师以上技术职称，熟悉玻璃球的生产工艺、质量法规和标准，有一定的质量管理经验和检验技术，有较强的原则性和责任心。
质量检验人员须具有初中以上文化程度，化学分析人员应具有高中以上文化程度，熟悉本岗位责任制、有关标准、操作规程和检验方法，经过专门培训考核，取得省、市级以上的质检机构颁发的操作合格证。
第七条 质量管理和质量检验机构负责人的任免应报上级主管部门备案，机构内部业务骨干的调动应征求机构负责人的意见。
第八条 质量管理机构在厂长（经理）直接领导下负责质量活动的组织、协调、指导、检查和监督工作，组建企业质量管理工作网络，并根据产品质量要求制定原材料、燃料、配合料的企业内控质量标准，制订各项质量责任制及考核办法，按照质量管理规程对工艺全过程和产品质量进行监督管理。
第九条 质量检验机构负责按技术标准规定对各种原材料、燃料、配合料、成品进行查验和分析、及时提供准确可靠的检验分析数据，制止不符合技术要求的原材料、燃料进厂，制止不合格的配合料投入窑，严格按产品标准鉴定产品质量，签发出厂产品合格证。负责向有关部门报送质量报表，发现质量问题及时上报，不断提高预见和防范能力，使生产全过程处于受控状态。企业领导不得干预质量检验机构正常行使职权。
第十条 检人员要严格按技术标准进行检验分析，其检验分析结果，不得随意涂改，不得弄虚作假，保证检验结果的科学性，如发现弄虚作假，则要严肃处理。
第十一条 车间应设立工艺检查员，负责配料的监督和管理规程执行情况的检查，发现问题及时向质量管理机构报告并及时采取纠正措施。

第三章 质量管理制度
第十二条 企业应围绕质量方针和目标的制定和实施，根据本企业的实际，选择合适的质量体系要素，建立健全质量体系，加强质量控制，落实质量保证措施，以优良的产品质量和售后服务创造最佳经济效益和社会效益。
第十三条 为保证产品质量，企业应建立如下质量管理制度并认真执行：
（一）各部门的质量责任制和质量考核制度；
（二）质量体系审核制度；
（三）质量教育和人员培训考核制度；
（四）配方的设计、验证、批准和管理制度；
（五）采购质量保证制度；
（六）原材料检验及投料批准制度；
（七）工艺操作规程及其监督检查制度；
（八）生产设备的控制和维修保养制度；
（九）特殊工序的考核，检查、验证制度；
（十）工序间的检验和成品验证制度；
（十一）不合格品的控制、处理、纠正和预防制度；
（十二）识别标志、包装、贮存、运输和售后服务制度；
（十三）检验室内部管理制度；
（十四）检验仪器设备、计量器具的使用、维护、检定和校验制度；
（十五）质量分析报告制度；
（十六）质量事故的分析、处理和报告制度；
（十七）质量文件的记录和保管制度；
（十八）质量奖惩制度。
第十四条 为确保质量体系的有效运行，企业要建立和完善组织协调、质量监督、信息管理和质量考核四个系统，开展质量教育活动，使企业的质量方针和目标为全体员工所理解，并自觉尽心尽职。

第四章 原材料的质量管理
第十五条 进厂原材料必须分别存放，避免混杂。等级、品名、规格要有明显标志，易吸水的纯碱、硼酸等要有仓库，不得露天堆放。燃料的储存必须符合安全防火的规定。
第十六条 对原材料、燃料要实行先检验，后使用的原则，不符合品质指标的不准使用。本厂无法进行化验的也要实行的择优定点供应，逐批查验合格证后方能使用。
进厂的煤、燃气或燃油其热值等品质指标应能满足本厂工艺技术条件的要求。
第十七条 原材料、燃料要保持合理的储存量（一般不少于30天的用量），以保证正常稳定的生产。

第五章 生产过程的控制
第十八条 质量管理机构制订玻璃球生产过程各工序的质量管理规定和质量控制指标。
第十九条 原料粒度应能满足熔化质量的要求，熔化面积在27平方米及以上的球窑，铝硅质原料必须通过30目；27平方米以下的球窑，铝硅质原料必须通过60目。
第二十条 配合料的技术要求
（一）配合料应测定原料水份，配合料使用温水，水分总量应控制在4．0～4．5％；
（二）每天抽检配合料混合均匀度、水溶物和酸溶物的成份波动不大于1％；
（三）配料计算制表，原料称量必须记录签字，并有专人审核，确保无误。
第二十一条 玻璃球的成分控制
（一）成分配比应执行行业标准ＺＢＱ36001和ＺＢＱ36002；
（二）有条件的企业争取采用低毒无毒的澄清剂；
（三）玻璃球化学组成每月至少做1次全分析，主要组分每月至少分析化验2次。有关部门根据分析结果及时调整配方。
第二十二条 熔化质量控制要求
（一）必须均匀投料，不允许出现集中投料或烧空窑的现象，窑内料堆控制不超过熔化池长的1／3～2／5，玻璃熟料（废丝）应清洗干净，掺量不超过20％，混入生料中，并均匀投入窑中。
（二）建立液面控制制度，保持液面稳定，如果下降过多，则应逐渐追加，及时与化验室联系，调整挥发成分，以保证玻璃液质量。
（三）熔化必须保证氧化气氛，火焰短而清亮。废气分析每周1次；
#
（四）熔制温度控制，无碱玻璃球1 为1600±10摄氏度，中碱
#
玻璃球5 1540±10摄氏度；
（五）玻璃熔化率的确定应保证其内在质量符合行业标准准规定。

第六章 成品的质量管理
第二十三条 按工序质量管理制度检验合格的产品方可入库并按生产日期分批堆放。
第二十四条 质量检验部门按玻璃球行业标准规定的方法，进行抽样检测，各项指标符合标准要求方可出厂。
第二十五条 出厂玻璃球，其标志、包装、贮存、运输必须符合标准要求。
第二十六条 建立和坚持访问用户制度，征求产品质量意见，及时反馈，采取措施提高产品质量和服务质量。

第七章 产品检验抽查对比制度
第二十七条 国家玻璃纤维产品质量监督检验中心负责全国玻璃球产品质量对比监督检验工作。
第二十八条 对比监督检验结果一律以国家玻璃纤维产品质量监督检验中心检验结果为准。
第二十九条 送样办法要求如下：
（一）企业每半年向国家玻纤质检中心寄送用于检测的玻璃球产品；
（二）企业样品必须是随机地从批量产品中抽取，样品必须是近1个月内经检验的合格产品；
（三）对比检验的批量大小为90抽取5作为检验样本，从每包中抽取100，由企业作外观检验，外观检验结果随样报国家玻纤质检中心，中心不作外观对比检验。用于对比检验的样品是外观检查合格的产品，将抽取的500匀混合后再随机抽取100个球，50个球留厂检验，50个球寄送国家玻纤质检中心，包装要求全封闭布袋包装，若邮寄须用木盒内部充填柔软的包装材料；
（四）企业检验机构应及时检验，将检验结果签盖检验员名章和检验公章；
（五）企业质量检验机构及时将寄（送）国家玻纤质检中心的样品，连同企业检验结果和抽样单（内容包括产品名称、规格、生产日期、批量大小、封样人等）一并寄（送）国家玻纤质检中心。
第三十条 国家玻纤质检中心收到样品和企业质量自检报告后及时安排检验并发出对比检验结果报告，及时向企业反馈，同时抄报企业主管部门。
第三十一条 企业应按国家玻纤质检中心的质检报告校正自身检验结果，及时找出造成误差的原因，并予以纠正。当对比检验结果误差较大时，质检中心可邀请企业人员到质检中心共同研究分析，统一检验操作，提高检验水平。对长期质量低劣的企业，质检中心有权建议企业主管部门严肃处理。
第三十二条 对比检验费用，按中心委托检验收费标准执行，由送检企业支付。
第三十三条 企业每月应及时向有关部门和国家玻纤质检中心报送质量月报（内容包括产品名称、规格、月产量、标准规定各项技术指标的测定平均值与变异系数）。
第三十四条 为确保检验数据的准确可靠，企业内部每半年应对检验人员进行抽查考核1次，其考核结果作为技术晋级的依据。

第八章 附则
第三十五条 各级建材行业主管部门和质量监督检验机构要加强对企业产品质量和质量体系的监督检查，督促企业认真执行规程，不断提高质量管理水平，确保产品质量。
第三十六条 本规程的解释权属国家建材局生产协调司。
第三十七条 本规程自1996年11月1日起施行。